攝影診斷規(guī)范乳腺DR有頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位診斷概念和診斷術(shù)語
添加時間:2023-10-27 11:24
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乳腺DR的檢查中為了讓乳腺相關(guān)疾病的篩查需要更高質(zhì)量的檢查圖像。檢查前期的準(zhǔn)備工作非常重要。醫(yī)生跟病患的有效溝通。要跟檢查者說明檢查過程,特別是體位跟擠壓乳房帶來的不適應(yīng)。放松心情,檢查過程中得到充分的合作。正確的擺正位置乳腺DR可以拍攝到更優(yōu)質(zhì)清洗高質(zhì)量的X線圖像。乳腺DR檢查需要再月經(jīng)后檢查,但是對病癥明顯的就不受這個限制。
乳腺DR攝影體位有頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位,乳房在片子的中央,乳頭切線位,可見小部分胸大肌,內(nèi)側(cè)乳腺組織應(yīng)全部包括在片中,外側(cè)乳腺組織盡可能包括在片中。一張好的MLO位圖像顯示如下:乳房被推向前上,乳腺實(shí)質(zhì)充分展開,胸大肌可見,較松弛,下緣達(dá)到乳頭水平,乳頭在切線位,部分腹壁包括在片中,但與下部乳腺分開,絕大部分乳腺實(shí)質(zhì)顯示在片中。乳腺組織外緣可見乳頭的輪廓;乳腺后方的脂肪組織被很好地顯示出來,乳房無皺褶。對于CC位及MLO位顯示不良或未包全的乳腺實(shí)質(zhì),可以根據(jù)病灶位置的不同選擇以下體位:外內(nèi)側(cè)位(LM)、內(nèi)外側(cè)位(ML)、內(nèi)側(cè)頭尾軸位(MCC)、外側(cè)頭尾軸位(LCC),尾葉位(CLEO)及乳溝位。在臨床實(shí)踐中,對于常規(guī)體位上發(fā)現(xiàn)的異常改變,可以進(jìn)一步采取一些特殊的攝影技術(shù),包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影技術(shù)。
診斷
(一)一般概念:
1、熟悉臨床信息:掌握臨床信息對乳腺攝影診斷非常重要,必要的基本的臨床信息應(yīng)包括癥狀、病程和體征,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,既往病史,婚育史,月經(jīng)周期,家族史,其他影像學(xué)檢測結(jié)果及本次檢查的目的等。
2、規(guī)范觀圖程序:屏幕軟閱讀或在專用日光觀片燈下膠片閱讀,后者應(yīng)同時準(zhǔn)備白熾強(qiáng)光燈及觀片放大鏡。注意雙側(cè)乳腺配對觀察,推薦雙眼橫向掃描,進(jìn)行雙乳相同部位圖像比較分析。
3、乳腺實(shí)質(zhì)背景的確定:觀察乳腺實(shí)質(zhì)與脂肪的構(gòu)成比例,了解乳腺實(shí)質(zhì)類型,以判斷對某些乳腺攝影征象敏感性的影響,有利于確定乳腺攝影對疾病的診斷價值。
4、發(fā)現(xiàn)病變解剖位置的描述:外上象限、內(nèi)上象限、外下象限和內(nèi)下象限,以及乳頭后方的中央?yún)^(qū)。外上象限與內(nèi)上象限、內(nèi)上象限與內(nèi)下象限、內(nèi)下象限與外下象限、外上象限與外下象限交界區(qū)域分別可用上份、內(nèi)份、下份、外份來表示。此外,除中央?yún)^(qū)以外的區(qū)域還可使用鐘點(diǎn)位置描述。外上腋前區(qū)域用來描述該處乳腺腋尾、副乳及淋巴結(jié)所處區(qū)域。
5、病變大小或范圍的描述:測量病變的三維徑線。
(二)診斷術(shù)語:
1992年美國放射學(xué)會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS),第四版。這個系統(tǒng)對于乳腺診斷的書寫規(guī)范性起到了重要作用。
1. 常見征象
1.1. 腫塊:在兩個不同投照位置均可見的占位性病變,有膨出的邊緣。只在一個投照位置上出現(xiàn)的可疑腫塊影稱為“致密影”。在腫塊的描述上包括三個方面:形態(tài)、邊緣和密度。
1、形態(tài):包括圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形。圓形、卵圓形大部分為良性征象,不規(guī)則形多提示為惡性,而分葉形是一種中間性征象,多為惡性征象,但是有的良性腫塊也可以呈分葉形。
2、邊界或邊緣:邊緣征象對于判斷腫塊的良惡性最為重要。邊緣的描述包括:清晰、模糊、小分葉、毛刺或鋸齒狀和星芒狀。邊緣清晰是指超過75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利,剩下的邊緣可被周圍腺體遮蓋,但無惡性證據(jù)。模糊是指腫塊被毗鄰的腺體組織遮蓋無法對其作進(jìn)一步判斷;小分葉是指病灶邊緣呈小波浪狀改變;毛刺或鋸齒狀邊緣提示病變向周圍浸潤。星芒狀是病灶邊緣發(fā)出的放射狀線影。小分葉、鋸齒狀及星芒狀邊緣為常見的惡性征象。鑒別邊緣模糊和浸潤有時會存在一定困難,通過局部加壓攝影會對診斷有所幫助。
3、密度:腫塊與周圍相同體積的乳腺組織相比,可分為高、等、低和脂肪密度四種描述。大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度;極少數(shù)乳腺癌可呈低密度;乳腺癌不含脂肪密度,脂肪密度多為良性病變的表現(xiàn)。
1.2. 鈣化:鈣化的描述從形態(tài)和分布兩方面描述。形態(tài)上可分為典型的良性鈣化、中間性鈣化(可疑鈣化)和高度惡性可能的鈣化。
1.2.1. 典型的良性鈣化
1、皮膚鈣化:典型者中心呈透亮改變;不典型者可借助切線投照予以鑒別。
2、血管鈣化:管狀或軌道狀鈣化。
3、粗糙或爆米花樣鈣化:為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn)。
4、粗棒狀鈣化:直徑通常大于1mm,偶可呈分支狀,有的可呈中央透亮改變。常見于分泌性病變,如漿細(xì)胞性乳腺炎和導(dǎo)管擴(kuò)張癥。
5、圓形鈣化:多發(fā)者可大小不一。小于1mm者,常位于小葉腺泡中。小于0.5mm的,可稱其為“點(diǎn)狀”鈣化。
6、“環(huán)形”或者“蛋殼樣鈣化”:環(huán)壁很薄,邊緣光滑呈圓形或卵圓形,中央為低密度。大小可從1mm 到1cm甚至更大。 常見于脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化的殘骸,偶可見纖維腺瘤。
7、牛奶樣鈣化(鈣乳樣鈣化):囊腫內(nèi)鈣化。在頭尾位上表現(xiàn)不明顯,為絨毛狀或不定形狀。在側(cè)位上邊界明確,根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、曲線形或線性等。
8、縫線鈣化:鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致,尤其是在放療后常見。典型者為線形或管形,繩結(jié)樣改變??梢姷健?/span>
9、營養(yǎng)不良性鈣化:常在放療后或外傷后的乳腺上見到。鈣化的形態(tài)不規(guī)則,多大于0.5mm,呈中空狀改變。其他:還有點(diǎn)狀鈣化,表現(xiàn)為直徑小于0.5mm,邊界清晰的圓形或卵圓形鈣化。
1.2.2. 中間性鈣化 又稱可疑鈣化。包括不定形或模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化兩種,前者形態(tài)上常小而模糊無典型特征;彌漫性分布常為良性表現(xiàn);而呈簇狀、區(qū)域性、線樣和段樣分布需請臨床活檢。后者的鈣化多大于0.5mm,形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變,也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中,需要結(jié)合其分布情況。
1.2.3. 高度惡性可能的鈣化,常表現(xiàn)為細(xì)小的多形性鈣化(顆粒點(diǎn)狀鈣化)和線樣或線樣分支狀鈣化(鑄形鈣化)。顆粒點(diǎn)狀鈣化較不定形鈣化更可疑,大小形態(tài)不一,直徑常小于0.5mm。線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細(xì)而不規(guī)則,常不連續(xù),直徑小于0.5mm,這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。
1.2.4. 鈣化的分布:對于提示乳腺癌病變的病理類型有幫助。
1、彌漫或散在分布的點(diǎn)狀和多形性鈣化多為良性病變,常為雙側(cè)性。
2、區(qū)域性分布是指較大范圍的分布,常常超過一個象限,又不能用導(dǎo)管樣分布來描述,這樣的鈣化需要結(jié)合其形態(tài)來綜合分析。
3、成簇分布是指至少有5枚鈣化占據(jù)在一個較小的空間內(nèi)(<1cc),良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn)。
4、線樣分布的鈣化排列成線形,可見分支點(diǎn),提示源于一支導(dǎo)管,多為惡性改變。
5、節(jié)段樣分布常提示病變來源于一個導(dǎo)管及其分支,也可能發(fā)生在一個葉或一個段葉上的多灶性癌,盡管良性分泌性病變也會有段樣分布的鈣化,但是如果鈣化的形態(tài)不是良性特征時,首先考慮其為惡性鈣化。
1.3. 結(jié)構(gòu)扭曲
結(jié)構(gòu)扭曲是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無明確的腫塊可見,包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮。結(jié)構(gòu)扭曲可以是一種伴隨征象。如果沒有局部的手術(shù)或外傷史,結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象,應(yīng)提示臨床活檢。
2. 特殊征象
2.1. 管狀致密/單個擴(kuò)張的導(dǎo)管 管狀或分支樣結(jié)構(gòu)可能是導(dǎo)管擴(kuò)張或增粗的表現(xiàn),如果不同時伴有其他可疑的臨床及影像征象,則其意義不大。
2.2. 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)可以是單個也可以是多個。典型表現(xiàn)為腎形,可見有淋巴門脂肪所致的透亮切跡,常小于1cm。當(dāng)淋巴結(jié)較大時,但其大部分為脂肪替代時,仍為良性改變。
2.3. 非對稱性乳腺組織 需與對側(cè)乳腺組織比較方能作出判斷。包括一個較大的乳腺組織,密度較正常的組織高或可見明顯的導(dǎo)管,無局灶性腫塊形成,無中心致密影,無結(jié)構(gòu)扭曲,無伴隨鈣化。非對稱性乳腺組織常代表正常變異,與臨床所觸及的不對稱相吻合時,則可能有意義。
2.4.局灶性非對稱性致密 兩個投照位置均可見,但缺乏真性腫塊特有的隆起邊緣改變。它可能是一個正常的乳腺島。由于缺乏特征性的良性征象,往往需要對其作進(jìn)一步檢查。
3. 合并征象
常與腫塊或鈣化征象同時出現(xiàn),或?yàn)椴话橛衅渌惓U飨蟮膯为?dú)改變。包括乳頭凹陷、皮膚凹陷、乳暈增厚、皮膚增厚、淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲和鈣化等。
總體評價
1.評估是不完全的
0類:需要其他影像檢查進(jìn)一步評估或與前片比較
常在查情況下應(yīng)用,在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片對比后則很少用。推薦的其他影像學(xué)檢查方法包括加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲,MRI 等。
2.評估是完全的
1類:陰性。無異常發(fā)現(xiàn)。
2類:良性病變。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構(gòu)瘤)、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等??傮w上無惡性征象。
3類:可能是良性病變,建議短期隨訪。有很高的良性可能性,期望在短期(小于1年,一般為6個月)隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)判斷。這一級的惡性率一般小于2%。無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、成簇的圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被認(rèn)為良性改變可能大。對這一類的處理,首先X 線片短期隨訪(6個月),再6個月、再12個月隨訪至2年甚至更長穩(wěn)定來證實(shí)。2或3 年的穩(wěn)定可將原先的3類定為2類判讀。
4類:可疑異常,需考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變,此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變,但有惡性的可能??煞譃?/span>4A、4B、4C。
4A:包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。如果活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性,結(jié)果的可信性很高,可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。包括臨床可捫及的病灶,X線表現(xiàn)邊緣清晰而超聲提示可能為纖維瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊,可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞類。
4B:中度惡性可能。對邊界部分清晰,部分浸潤的腫塊穿刺為纖維瘤或脂肪壞死者,應(yīng)予以定期隨訪。如果穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤者,則需進(jìn)一步切取活檢進(jìn)一步明確。
4C: 懷疑為惡性病變的可能性提高,但還未達(dá)到5類的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實(shí)性腫塊和簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化灶可歸為這一亞級中。對影像判讀為4類,不管哪個亞類,在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪。而對影像為4C類,病理穿刺為良性結(jié)果的,則應(yīng)對病理結(jié)果作進(jìn)一步的評價以明確診斷。
5類:高度懷疑惡性,臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施(幾乎肯定的惡性)。這一類病變有高度的惡性可能性。檢出惡性率的可能性大于等于95%。形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分布的細(xì)小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀邊緣腫塊伴多形性鈣化均應(yīng)歸在這一類中。
6類:已活檢證實(shí)為惡性,應(yīng)采取適當(dāng)措施。 這一分類用在活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價上。主要目的是評價先前活檢后的影像變化,或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像變化。
必須指出的是,美國放射學(xué)會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS)將乳腺分為4型:脂肪型(乳腺內(nèi)幾乎全部為脂肪組織,腺體組織占25%以下)、少量腺體型(乳腺內(nèi)散在腺體組織,大約占25%~50%)、多量腺體型(乳腺呈不均勻致密表現(xiàn),腺體組織大約占51%~75%)、致密型(乳腺組織非常致密,腺體組織占75%以上)。這種分型的主要意義在于說明X線對不同乳腺類型中病變檢出的敏感性不同,對發(fā)生在脂肪型乳腺中病變的檢出率很高,而對發(fā)生在致密型乳腺中病變的檢出率則有所降低,臨床醫(yī)師了解這一點(diǎn)很重要。